表1 儿童营养性疾病管理登记表

编号 姓名 性别 出生日期 年龄 家 庭 住 址 联系电话 评 估 分度 开始管理日期（年/月/日） 结案日期（年/月/日） 转 归#

# 转归：痊愈 好转 转院 失访

表2 蛋白质-能量营养不良儿童专案管理记录

儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日

出生史：早产 □ 低出生体重 □ 多胎 □

6个月内喂养史：纯母乳□ 部分母乳□ 配方奶□ 开始食物转换年龄： 月

既往患病情况：

检查

日期 年龄 体格检查 评估 存在问题 指导 检查者

身高（cm） 体重 (kg)

结案日期： 年 月 日 转归：痊愈□ 好转□ 转院□ 失访□

表3 营养性缺铁性贫血儿童专案管理记录

儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日

母孕期贫血情况：孕周 周 Hb g/dl 铁剂治疗：无□ 有□（药物： 剂量： 疗程： 周）

母乳喂养情况：纯母乳□ 部分母乳□ 配方奶□ 儿童开始添加含铁食物年龄： 月

儿童既往患病情况：

检查日期 年龄 Hb（g/L） 存在问题 治疗（药物、剂量）

指导 检查者

结案日期： 年 月 日 转归：痊愈□ 好转□ 转院□ 失访□

表4 维生素D缺乏性佝偻病儿童专案管理记录

儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 开始管理日期： 年 月 日

母孕期和哺乳期：未补充VitD □ 日照不足 □ 下肢痉挛 □

儿童服用VitD：无□ 有□（开始服用VitD年龄： 月 天 品名： 剂量： IU/d）

儿童既往患病情况：

体征：方颅□ 肋骨串珠□ 肋软骨沟□ 鸡胸□ 手(足)镯□ X型腿□ O型腿□

血液检查：血钙： 血磷： 血AKP： 血25-(OH)D： X线检查：

检查日期 年龄 户外活动时间

（小时/日） 存在问题 VitD治疗

（品名、剂量

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