幼儿园幼儿用药、服药、喂药委托书

老师，兹委托您给我的孩子按如下要求服药，谢谢！

班级： 幼儿姓名： 用药日期： 年 月 日

药名

（不知药名者写明什么类药如感冒药） 用法

用药

剂量 服药时间 用药后注意事项 家长签名 喂服老师签名

内服 外用 早餐后 中餐后 午点后

注：1、紧急联络人： 与幼儿关系： 联络电话：

2、家长签好《幼儿服药委托书》交给班主任老师，老师会按照委托书帮助幼儿服药，如发生任何副作用，请家长自行负责。

3、家长若未填写《幼儿服药委托书》交给老师，老师无法在园内协助幼儿服药。

用药原因 □咳嗽 □流涕 □鼻塞 □咽痛 □腹痛 □腹泻 □结膜炎 □发热（体温 °C）

□其他原因

该表格请家长在幼儿园群文件自行下载打印填写，还可到幼儿园找园长及老师领取。

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