燃气安全检查登记表

单 位（个人） 法 人

地 址 电 话

检查时间 年 月 日 是否取证 是□ 否□

检查类型 天然气□ 液化气□ 加气站□ 锅炉□ 灶台□

检查项目 标 准 检查情况 检查项目 标 准 检查情况 检查项目 标 准 检查情况

安全制度 健全上墙 工作及照明用电 进管固定防爆灯具 灶台使用 启动时使用抽油烟设备

责任书 签订并认真履行 报警装置 显示正常 灶台点火 专 用

应急措施 落实到位 管 线 涂漆不拽物不漏气接口不松 开关阀门 专 用

安全 专人管理 灶 台 省注册登记证 私 接 不 准

消防通道 畅 通 灶台与燃气 钢管连接接口不松，胶管使用1年半换新 盗 用 不 准

消防设备 配置齐全 通 风 自然通风 燃气取暖器 禁止使用

配电装置 绝缘箱式 防火间距 有隔板距2米

处理情况：

结论：

检查

企业 检查人（签字）： 被查

单位

（个人） 负责人（签字）：

（盖章）

年 月 日 单位盖章

注：1、类型、取证打“√” 2、此表一式三份，一份企业存档、一份交燃气办、一份交被查单位（个人）。

燃气安全检查登记表

单 位（个人） 法 人

地 址 电 话

检查时间 年 月 日 是否取证 是□ 否□

检查类型 天然气□ 液化气□ 加气站□ 锅炉□ 灶台□

检查项目 标 准 检查情况 检查项目 标 准 检查情况 检查项目 标 准 检查情况

安全制度 健全土墙 配电装置 绝缘箱式 锅炉房 自然通风

责任书 签订并认真履行 工作及照明用电 进管固定防爆灯具 不准住人

应急预案 建立健全 报警装置 显示正常 不准堆放杂物卫生清洁

安全 专人管理 管线 涂漆不拽物不漏气、接口不松 年度检修 检修报告

操作人员 持证上岗 锅炉房位置 符合要求 各类仪表 指示正常

消防通道 畅 通 警示标志 醒 目

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