可疑症状者信息监测记录表

学校： 教职工□ 学生□ （对应划√）

姓名 性 别 出生年月

家庭住址

共同居住者信息 姓 名 与本人关系 工作单位 联系电话

身体状况

时间

体温

是否干咳

是否腹泻

是否乏力

上午

下午

上午

下午

上午

下午

上午

下午

第 1 天

第 2 天

第 3 天

第 4 天

第 5 天

第 6 天

第 7 天

第 8 天

第 9 天

第 10 天

第 11 天

第 12 天

第 13 天

第 14 天

备注

注：此表每天上午、下午各记录一次，并将情况报至所在学校。

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