幼儿园儿童伤害登记表

年 月 日

姓名： 性别： 年龄： 班级：

伤害发生日期： 年 月 日 伤害发生时间：▁ ：▁ （用24小时计时法）

当班责任人： 填表人：

伤害类型：

1=交通事故 2=跌伤（跌、摔、滑、拌） 3=被下落物击中（高处落下物体） 4=锐器伤（刺、割、扎、滑） 5=钝器伤（碰、砸） 6=烧烫伤（火焰、高温固╱液体、化学物质、锅炉、烟火、爆竹炸伤） 7=溺水（经医护人员救治存活） 8=动物伤害（狗、猫、蛇等咬伤、蜜蜂、黄蜂等刺蛰） 9=窒息（异物，压、闷、捂窒息，鱼刺╱骨头卡喉） 10=中毒（药品、化学物品、一氧化碳等有毒气体，农药、鼠药、杀虫剂、腐败变质食物除外） 11=电击伤（触电、雷电） 12=他伤╱攻击伤

伤害发生地点：

1=户外活动场 2=活动室 3=寝室 4=卫生间 5=盥洗室 6=其他（请说明▁▁▁▁▁▁▁）

伤害发生时活动：

1=玩耍娱乐 2=吃饭 3=睡觉 4=上厕所 5=洗澡 6=行走 7=乘车 8=其他 （请说明▁▁▁▁▁▁▁）

9=不知道

伤害发生时和谁在一起：

1=独自一人 2=老师 3=小伙伴 4=其他（请说明▁▁▁▁▁▁▁）5=不知道

伤害后处理方式（最后处理方式）：

1=自行处理（保健人员）且未再就诊 2=医疗卫生机构就诊 3=其他（请说明▁▁▁▁▁▁▁）

如果就诊，诊断是：▁▁▁▁▁▁▁

因伤害休息多长时间（包括节日、假期及周末）：▁▁天

转归：1=痊愈 2=好转 3=残疾 4=死亡

简述伤害发生经过（对损伤过程做综合描述）：

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